تغطية خدمات العلاج

تأميني الصحي

ستوفر لك هذه النشرة دليلاً لاستكشاف التغطية التي يوفرها تأمينك الصحي الخاص أو العام للخدمات الطبية الضرورية والعلاجية، مثل علاج النطق والعلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي وعلاج التغذية، بالإضافة إلى العلاج النفسي.

الخطوة 1: جمع المعلومات الصحية
اسم شركة التأمين:
رقم بوليصة التأمين الخاصة بالطفل:
منسق خدمات GGRC الخاص بك هو:

الخطوة 2: اتصل بشركة التأمين الخاصة بك (انظر الأسئلة)
اسم ممثل خدمة العملاء:
تاريخ الاتصال:

الخطوة 3: اطلع على نسخة من "إثبات التغطية" (
، EOC) أو "إثبات المزايا" (Evidence of Benefits، EOB)، وتأكد مما إذا كانت خدمات العلاج المطلوبة قد تمت الموافقة عليها أم رفضها.

الخطوة 4: اتصل بمنسق خدمة "
" التابع لـ GGRC عن طريق ____ (التاريخ)
بشأن مزايا خطة التأمين الصحي الخاصة بك فيما يتعلق بخدمات العلاج.

أسئلة تتعلق بتأمينك

1. يبلغ عمر طفلي __ شهراً. هل تغطي بوليصة التأمين الخاصة بنا العلاجات التالية سواء داخل الشبكة أو خارجها؟
   
   • العلاج الطبيعي
   • علاج الصحة السلوكية
   • العلاج الوظيفي
   • علاج النطق
   • العلاج الغذائي
   • أخرى: _____
2. ما هي الحالات الطبية المحددة التي ستغطيها بوليصة التأمين الخاصة بي فيما يتعلق بالعلاجات المذكورة أعلاه؟
3. ما هي رموز ICD-10 (التشخيص) ورموز CPT (العلاج) التي يتم تغطيتها في إطار التعويض؟
4. هل أحتاج إلى وصفة طبية للحصول على خدمات العلاج؟
5. هل أحتاج إلى الحصول على موافقة مسبقة للحصول على خدمات العلاج؟
6. ما هي الحالات المستثناة تحديدًا من تغطية العلاجات المذكورة أعلاه؟
7. كم عدد الجلسات التي تغطيها وثيقة التأمين الخاصة بي؟ هل هناك حد زمني؟ هل يتم تغطية الجلسات حسب كل خدمة على حدة أم بشكل إجمالي؟
8. هل هناك مبلغ مقتطع؟ هل هذا المبلغ مقتطع على مستوى الأسرة أم الفرد؟ وإذا كان الأمر كذلك، فما هو الرصيد المتبقي من هذا المبلغ؟
9. هل عليّ دفع مبلغ مشارك؟ وما هو المبلغ؟
10. هل يجب عليّ تحديد مواعيد جميع الزيارات بحلول تاريخ معين؟

تذكيرات عامة

1. ينص مشروع قانون "تريلر" الذي تم سنه في كاليفورنيا عام 2009 على أن يلجأ الآباء إلى تأمينهم الصحي للحصول على الخدمات العلاجية الضرورية طبياً (مثل علاج النطق والعلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي وعلاج التغذية، والعلاج السلوكي) قبل أن توافق المراكز الإقليمية على التمويل من خلال "خطة الخدمات الفردية والأسرية" (IFSP) أو "الخطة الفردية" (IPP).
2. يحق لك طلب إجراء تقييم للحصول على خدمات علاجية من خلال تأمينك الصحي إذا كنت تعتقد أن طفلك يعاني من تأخر في النمو. وإذا رفضت شركة التأمين طلبك، فإن الخيارين التاليين متاحان لك في حالة طفلك
   يستوفي معايير الأهلية للحصول على خدمات المراكز الإقليمية بموجب برنامج «إيرلي ستارت» أو قانون لانترمان (الخدمات المستمرة).
   • أ. يمكنك الطعن في قرار الرفض. إذا لم ترد شركة التأمين الصحي في غضون 30 إلى 45 يومًا، فيمكنك طلب إجراء مراجعة طبية مستقلة (IMR) من إدارة الرعاية الصحية المُدارة أو إدارة التأمين، حسب نوع خطة التأمين الصحي الخاصة بك. *انظر ظهر هذا الكتيب
   • ب. يمكنك الاتصال بمنسق الخدمات في مركز GGRC (الأخصائي الاجتماعي)، حيث قد يقوم المركز الإقليمي بتمويل الخدمات المطلوبة وفقًا لما هو محدد في خطة IFSP/IPP الخاصة بك.
3. بالنسبة للعائلات التي يبلغ دخلها 400٪ من مستوى الفقر أو أقل، والتي يتعين عليها دفع حصص مشاركة في تكاليف الخدمات المطلوبة وفقًا لما هو محدد في خطة الخدمات الفردية (IFSP) أو خطة التدخل الفردي (IPP)، فقد تكون مؤهلة للحصول على مساعدة في دفع حصص المشاركة*. *تحدد إدارة خدمات التنمية (DDS) معايير الحصول على مساعدة دفع حصص المشاركة.

موارد التأمين الصحي

يوجد في كاليفورنيا وكالتان حكوميتان توفران معلومات عن الرعاية الصحية الخاصة وتتعاملان مع استفسارات المستهلكين وشكاواهم. وتقدم هاتان الوكالتان المساعدة من خلال توفير المعلومات والنماذج وتلقي الشكاوى المتعلقة بالتغطية الصحية للمستهلكين والمزايا والخدمات. كما تتوفر النماذج والمواد اللازمة عبر الهاتف أو عبر الإنترنت. وفيما يلي معلومات الاتصال بالوكالتين الحكوميتين، بالإضافة إلى برنامج كاليفورنيا الطبي (
).

1. إدارة التأمين في كاليفورنيا (CDI): تتولى إدارة التأمين في كاليفورنيا (CDI) تنظيم بوالص التأمين في الولاية لحماية مستهلكي خدمات التأمين. وتقدم الإدارة المعلومات وتتعامل مع الشكاوى المتعلقة بمعظم خطط التأمين التي توفرها منظمات مقدمي الخدمات المفضلين (PPO). إذا كان لديك خطة PPO، أو كان لديك سؤال، أو كنت ترغب في تقديم شكوى، يمكنك الاتصال بـ CDI عبر الهاتف على الرقم: 1-800-927-4357 (HELP) أو عبر الإنترنت على: www.insurance.ca.gov
   .
2. إدارة الرعاية المُدارة في كاليفورنيا (DMHC): توفر إدارة الرعاية المُدارة في كاليفورنيا (DMHC) المعلومات وتتعامل مع الشكاوى المتعلقة بمنظمات الرعاية الصحية (HMOs) وبعض شبكات مقدمي الخدمات المفضلة (PPOs). (إذا اتصلت بـ DMHC بخصوص منظمة PPO مشمولة بـ CDI، فسوف يوصلك مباشرةً بمركز المساعدة المناسب) لديها مركز مساعدة للمستهلكين، متاح على الرقم: 1-888-466-2219، أو عبر الإنترنت على: www.dmha.ca.gov.
3. برنامج "كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية - البرنامج الطبي"، وهو برنامج تأمين عام تابع للولاية، يرجى الاتصال بخطة التأمين الصحي المحلية في منطقتك عن طريق الاتصال برقم خدمة العملاء الموجود على ظهر بطاقة التأمين الصحي-الطبي الخاصة بك.

مراكز الموارد الأسرية المحلية

يلتزم منسقو الخدمات في GGRC بدعمك في استكشاف تغطية التأمين الصحي الخاص بك فيما يتعلق بخدمات العلاج. يمكننا مساعدتك من خلال الإجابة على أسئلتك، ومراجعة وثيقة التغطية التأمينية (EOC) الخاصة بك، وتقديم استشارات محدودة. وفي النهاية، يقع على عاتق الوالدين مسؤولية استكشاف مزايا خطتهم الصحية، بما في ذلك الاتصال بشركة التأمين الخاصة بهم.

يتوفر دعم إضافي من خلال مراكز موارد الأسرة "إيرلي ستارت" (FRC) المحلية. وفيما يلي عنوان مركز FRC المحلي الخاص بك:

مقاطعة سان ماتيو: مركز موارد الأسرة في غيتباث
(650) 259-0189

مقاطعة سان فرانسيسكو: دعم الأسر
(415) 920-5040

مقاطعة مارين: شبكة ومركز موارد الآباء "ماتريكس "
(800) 578-2592