Покрытие расходов на терапевтические услуги

Моя медицинская страховка

Эта брошюра станет для вас руководством по изучению условий вашего частного или государственного медицинского страхования в отношении необходимых по медицинским показаниям и терапевтических услуг, таких как логопедическая, физиотерапевтическая, эрготерапевтическая и терапия по коррекции питания, а также лечение в области психического здоровья.

Шаг 1: Соберите медицинскую информацию
Название страховой компании:
Номер полиса ребенка:
Ваш координатор по обслуживанию в GGRC:

Шаг 2: Позвоните в свою страховую компанию (см. вопросы)
Имя сотрудника службы поддержки:
Дата звонка:

Шаг 3: Ознакомьтесь с копией документа «Свидетельство о страховом покрытии» (
, EOC) или «Сведения о выплатах» (Evidence of Benefits, EOB) и определите, разрешены ли запрашиваемые терапевтические услуги или в их предоставлении было отказано.

Шаг 4: Свяжитесь с координатором службы GGRC по адресу
до ____ (дата)
, чтобы узнать о льготах вашего плана медицинского страхования в отношении терапевтических услуг.

Вопросы по вашей страховке

1. Моему ребенку __ месяцев. Покрывает ли наша страховка следующие виды терапии в рамках сети или за ее пределами?
   
   • Физиотерапия
   • Лечение психических расстройств
   • Эрготерапия
   • Логопедия
   • Терапия питания
   • Прочее: _____
2. При каких конкретных заболеваниях мой полис обеспечит покрытие расходов на вышеуказанные методы лечения?
3. Какие коды МКБ-10 (диагнозы) и коды CPT (лечение) подлежат возмещению?
4. Нужно ли мне получать направление для получения терапевтических услуг?
5. Нужно ли мне получать предварительное разрешение на терапевтические услуги?
6. Какие состояния конкретно исключаются из сферы применения вышеуказанных методов лечения?
7. Сколько сеансов покрывает моя страховка? Есть ли ограничения по срокам? Сеансы покрываются по каждому виду услуги или в совокупности?
8. У меня есть франшиза? Франшиза действует для всей семьи или для одного человека? Если да, то какова оставшаяся сумма франшизы?
9. Должен ли я вносить доплату? Какова её сумма?
10. Нужно ли мне запланировать все визиты к определенной дате?

Общие напоминания

1. Закон о «трейлере», принятый в Калифорнии в 2009 году, обязывает родителей обращаться к своей медицинской страховке для получения необходимых по медицинским показаниям терапевтических услуг (например, логопедической, физической, эрготерапии, терапии по коррекции питания, а также лечения поведенческих расстройств) ДО того, как региональные центры одобрят финансирование в рамках Индивидуального плана обслуживания семьи (IFSP) или Индивидуального плана обслуживания (IPP).
2. Вы имеете право обратиться с просьбой о проведении оценки для получения терапевтических услуг в рамках вашей медицинской страховки, если считаете, что у вашего ребенка наблюдаются задержки в развитии. Если ваша страховая компания отклонит вашу просьбу, у вас есть два следующих варианта, если ваш ребенок
   соответствует критериям отбора для получения услуг регионального центра в рамках программы «Early Start» или Закона Лантермана (постоянные услуги).
   • A. Вы можете обжаловать отказ. Если медицинская страховая компания не ответит в течение 30–45 дней, вы можете обратиться с запросом о проведении независимой медицинской экспертизы (IMR) в Департамент управляемого медицинского обслуживания или Департамент страхования, в зависимости от типа вашей медицинской страховой программы. *см. обратную сторону данной брошюры
   • B. Вы можете обратиться к своему координатору по обслуживанию в GGRC (социальному работнику), поскольку Региональный центр может профинансировать необходимые услуги, указанные в вашем IFSP/IPP.
3. Семьи, доход которых не превышает 400 % от прожиточного минимума и которые обязаны вносить доплату за необходимые услуги в соответствии с IFSP/IPP, могут иметь право на помощь в оплате доплаты*. *Критерии предоставления помощи в оплате доплаты устанавливаются Департаментом услуг по развитию (DDS).

Ресурсы по медицинскому страхованию

В Калифорнии действуют два (2) государственных агентства, которые предоставляют информацию о частном медицинском обслуживании и рассматривают вопросы и жалобы потребителей. Оба этих агентства оказывают помощь в получении информации, предоставлении бланков и рассмотрении жалоб, касающихся медицинского страхования, льгот и услуг для потребителей. Соответствующие бланки и материалы также можно получить по телефону или через Интернет. Ниже приведена контактная информация этих двух государственных агентств, а также указана информация о программе «
» (Медицинская программа Калифорнии).

1. Департамент страхования штата Калифорния (CDI): CDI регулирует деятельность страховых компаний в Калифорнии с целью защиты потребителей страховых услуг. CDI предоставляет информацию и рассматривает жалобы, касающиеся большинства страховых планов типа «Preferred Provider Organizations» (PPO). Если у вас есть полис PPO, у вас возникли вопросы или вы хотите подать жалобу, вы можете связаться с CDI по телефону: 1-800-927-4357 (HELP) ИЛИ онлайн по адресу: www.insurance.ca.gov
   .
2. Департамент управляемого медицинского обслуживания Калифорнии (DMHC): DMHC предоставляет информацию и рассматривает жалобы, касающиеся организаций по поддержанию здоровья (HMO) и некоторых планов PPO. (Если вы обратитесь в DMHC по поводу PPO, которая входит в сферу компетенции CDI, вас напрямую соединит с соответствующим Центром помощи) располагает Центром помощи потребителям, доступным по телефону: 1-888-466-2219 или онлайн по адресу: www.dmha.ca.gov.
3. «California for Health Care Services — The Medical Program» — государственная программа медицинского страхования. Для получения информации обратитесь в местную страховую компанию, позвонив по номеру службы поддержки клиентов, указанному на обратной стороне вашей медицинской страховой карточки.

Местные семейные информационно-консультационные центры

Координаторы службы GGRC готовы помочь вам разобраться в вопросах покрытия терапевтических услуг вашей медицинской страховкой. Мы можем ответить на ваши вопросы, ознакомиться с вашим подтверждением страхового покрытия (EOC) и предоставить ограниченные консультации. В конечном счете, ответственность за изучение условий своего медицинского страхового плана, в том числе за обращение к страховщику, лежит на родителях.

Дополнительную поддержку можно получить в местных семейных ресурсных центрах «Early Start» (FRC). Ниже приведены адреса ближайших к вам центров FRC:

Округ Сан-Матео: Центр семейных ресурсов при организации Gatepath
(650) 259-0189

Округ Сан-Франциско: Поддержка семей
(415) 920-5040

Округ Марин: Сеть родителей и ресурсный центр «Матрикс»
(800) 578-2592