부모를 위한 건강보험 안내서

치료 서비스 보장 범위

나의 건강보험

이 안내서는 언어 치료, 물리 치료, 작업 치료, 섭식 치료 및 행동 건강 치료와 같은 의학적으로 필요한 치료 서비스에 대한 민간 또는 공공 건강 보험 적용 범위를 확인하는 데 도움이 될 것입니다.

1단계: 건강 정보 수집
보험사명:
자녀의 보험증 번호:
담당 GGRC 서비스 코디네이터:

2단계: 보험사에 전화하세요 (질문 참조)
고객 서비스 담당자 이름:
전화 날짜:

3단계: 보험 적용 증명서(
, EOC) 또는 급여 내역서(Evidence of Benefits, EOB) 사본을 확인하여 요청된 치료 서비스가 승인되었는지 또는 거부되었는지 확인합니다.

4단계: 다음 중 한 가지 방법으로 GGRC 서비스 ‘
’ 코디네이터에게 연락하십시오. ____ (날짜)
까지 치료 서비스에 대한 건강 보험 혜택에 대해 문의하십시오.

보험 관련 문의 사항

우리 아이는 __개월입니다. 저희 보험에서 다음 치료들은 네트워크 내 또는 네트워크 외에서 보장해 주나요?
- 물리치료
- 행동 건강 치료
- 작업치료
- 언어 치료
- 식사 치료
- 기타: _____
제 보험은 위의 치료법에 대해 어떤 구체적인 질환에 대해 보장을 제공합니까?
어떤 ICD-10(진단) 코드와 CPT(치료) 코드가 보험 적용 대상인가요?
치료 서비스를 받으려면 처방전이 필요한가요?
치료 서비스를 받기 위해 사전 승인을 받아야 하나요?
위 치료법들의 보장 범위에서 구체적으로 어떤 질환들이 제외되나요?
제 보험으로 몇 회까지 치료가 보장되나요? 기간 제한이 있나요? 보장 횟수는 서비스별인가요, 아니면 총 횟수인가요?
자기부담금이 있나요? 자기부담금은 가족 단위인가요, 개인 단위인가요? 만약 그렇다면, 현재 자기부담금 잔액은 얼마인가요?
본인 부담금이 있나요? 금액은 얼마인가요?
모든 방문 일정을 특정 날짜까지 예약해야 하나요?

일반적인 유의사항

2009년 캘리포니아주에서 제정된 트레일러 법안에 따르면, 지역 센터가 개별 가족 서비스 계획(IFSP) 또는 개별 인원 계획(IPP)을 통해 자금을 승인하기 전에, 부모는 의학적으로 필요한 치료 서비스(예: 언어 치료, 물리 치료, 작업 치료, 섭식 치료 및 행동 건강 치료)를 위해 본인의 건강 보험을 먼저 이용해야 합니다.
자녀에게 발달 지연 증상이 있다고 판단될 경우, 건강보험을 통해 치료 서비스에 대한 평가를 요청할 권리가 있습니다. 만약 건강보험사가 요청을 거부하더라도, 자녀가
‘얼리 스타트(Early Start)’ 또는 ‘랜터먼법(Lanterman Act)’에 따른 지역 센터 서비스의 자격 요건을 충족합니다(지속적 서비스).
- A. 거절 결정에 대해 이의를 제기할 수 있습니다. 건강보험사가 30~45일 이내에 답변하지 않을 경우, 가입하신 건강보험의 유형에 따라 관리의료국(Department of Managed Health Care) 또는 보험국(Department of Insurance)에 독립적 의료 심사(IMR)를 요청할 수 있습니다. *이 안내책자 뒷면을 참조하십시오
- B. 지역 센터에서 귀하의 IFSP/IPP에 명시된 필수 서비스에 대한 비용을 지원할 수 있으므로, GGRC 서비스 코디네이터(사회복지사)에게 문의하시기 바랍니다.
빈곤선의 400% 이하에 해당하는 가구로서 IFSP/IPP에 명시된 필수 서비스에 대해 본인부담금이 있는 경우, 본인부담금 지원* 대상이 될 수 있습니다. *본인부담금 지원 기준은 발달서비스국(DDS)에서 정합니다.

건강보험 관련 정보

캘리포니아주에는 개인 의료 정보를 제공하고 소비자의 문의 및 불만을 처리하는 두 곳의 주 정부 기관이 있습니다. 이 두 기관 모두 소비자의 의료 보험, 혜택 및 서비스와 관련된 정보, 양식 및 불만 처리에 대한 지원을 제공합니다. 필요한 양식 및 자료는 전화나 온라인을 통해서도 구할 수 있습니다. 아래에는 두 주 정부 기관의 연락처 정보와 함께 캘리포니아 의료 프로그램(
)에 대한 정보도 기재되어 있습니다.

캘리포니아 보험국(CDI): CDI는 보험 서비스 이용자를 보호하기 위해 캘리포니아주의 보험 상품을 규제합니다. CDI는 대부분의 PPO(선호 의료기관 조직) 보험 플랜에 관한 정보를 제공하고 관련 민원을 처리합니다. PPO 보험에 가입되어 있거나, 문의 사항이 있거나, 불만을 제기하고자 하는 경우, 전화(1-800-927-4357 (HELP)) 또는 온라인(www.insurance.ca.gov
)을 통해 CDI에 연락하실 수 있습니다.
캘리포니아 관리의료국(DMHC): DMHC는 건강관리기구(HMO) 및 일부 PPO와 관련된 정보를 제공하고 불만 사항을 처리합니다. (CDI에서 보장하는 PPO와 관련하여 DMHC에 문의하시면, 해당 기관에서 적절한 헬프 센터로 직접 연결해 드립니다.) 소비자 헬프 센터는 전화 1-888-466-2219 또는 웹사이트 www.dmha.ca.gov에서 이용하실 수 있습니다.
캘리포니아 의료 서비스(California for Health Care Services)의 의료 프로그램(The Medical Program)은 주 정부 공적 보험 프로그램입니다. 해당 지역의 건강 보험 의료 카드 뒷면에 기재된 고객 서비스 번호로 전화하여 관할 지역 건강 보험사에 문의하시기 바랍니다.

지역 가족 지원 센터

GGRC 서비스 코디네이터는 치료 서비스에 대한 건강보험 적용 범위를 확인하는 과정을 통해 귀하를 지원하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 저희는 질문에 답변해 드리고, 보험 적용 범위 확인서(EOC)를 함께 검토하며, 제한적인 상담을 제공해 드릴 수 있습니다. 다만, 건강보험 혜택 확인 및 보험사 연락 등 최종적인 책임은 보호자께 있습니다.

지역 내 ‘얼리 스타트 가족 자원 센터(FRC)’를 통해 추가 지원을 받으실 수 있습니다. 아래는 귀하의 지역 FRC 정보입니다:

샌마테오 카운티: 게이트패스(Gatepath) 가족 자원 센터
(650) 259-0189

샌프란시스코 카운티: 가족 지원
(415) 920-5040

마린 카운티: 매트릭스 학부모 네트워크 및 자원 센터
(800) 578-2592

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