Cobertura de serviços terapêuticos

O meu seguro de saúde

Esta brochura serve de guia para o ajudar a explorar a cobertura do seu seguro de saúde privado ou público no que diz respeito a serviços terapêuticos e clinicamente necessários, tais como terapia da fala, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia alimentar e tratamento de saúde comportamental.

Passo 1: Recolha informações sobre saúde
Nome da seguradora:
Número da apólice da criança:
O seu coordenador de serviços da GGRC é:

Passo 2: Ligue para a sua seguradora (ver perguntas)
Nome do representante do serviço de apoio ao cliente:
Data da chamada:

Passo 3: Copie o Comprovativo de Cobertura (
, EOC) ou o Comprovativo de Benefícios (Evidence of Benefits, EOB) e verifique se os serviços terapêuticos solicitados foram autorizados ou recusados.

Passo 4: Contacte o seu coordenador do serviço GGRC
até ____
(data) para obter informações sobre os benefícios do seu plano de saúde para serviços de terapia.

Perguntas sobre o seu seguro

1. O meu filho tem __ meses. A nossa apólice cobre as seguintes terapias, quer sejam prestadas por prestadores da rede ou fora da rede?
   
   • Fisioterapia
   • Tratamento de saúde comportamental
   • Terapia Ocupacional
   • Terapia da Fala
   • Terapia alimentar
   • Outros: _____
2. Para que condições médicas específicas a minha apólice oferece cobertura para as terapias acima referidas?
3. Quais são os códigos ICD-10 (diagnóstico) e CPT (tratamento) que são reembolsados?
4. Preciso de uma receita médica para receber serviços de terapia?
5. Preciso de obter uma autorização prévia para serviços de terapia?
6. Que condições estão especificamente excluídas da cobertura das terapias acima referidas?
7. Quantas sessões a minha apólice cobre? Existe algum limite de tempo? As sessões são cobertas por serviço ou no total?
8. Tenho uma franquia? A franquia é para a família ou para cada pessoa? Se for o caso, qual é o valor restante da franquia?
9. Tenho de pagar alguma quota-parte? Qual é o valor?
10. Tenho de marcar todas as consultas até uma determinada data?

Lembretes gerais

1. A lei «Trailer Bill», aprovada na Califórnia em 2009, exige que os pais recorram ao seu seguro de saúde para obter serviços terapêuticos clinicamente necessários (por exemplo, terapia da fala, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia alimentar e tratamento de saúde comportamental) ANTES de os centros regionais aprovarem o financiamento através do Plano Individual de Serviços Familiares (IFSP) ou do Plano Individual (IPP).
2. Tem o direito de solicitar uma avaliação para serviços terapêuticos através do seu seguro de saúde, caso considere que o seu filho apresenta atrasos no desenvolvimento. Se o seu plano de saúde recusar o seu pedido, tem as duas opções seguintes, caso o seu filho
   cumpre os critérios de elegibilidade para os serviços dos Centros Regionais ao abrigo do Early Start ou da Lei Lanterman (serviços contínuos).
   • A. Pode recorrer da recusa. Se o plano de saúde não responder no prazo de 30 a 45 dias, pode solicitar uma revisão médica independente (IMR) ao Departamento de Cuidados de Saúde Geridos ou ao Departamento de Seguros, dependendo do tipo do seu plano de saúde. *Consulte o verso deste folheto
   • B. Pode contactar o seu coordenador de serviços do GGRC (assistente social), uma vez que o Centro Regional poderá financiar os serviços necessários, tal como previsto no seu IFSP/IPP.
3. As famílias com rendimentos iguais ou inferiores a 400 % do limiar de pobreza e que tenham copagamentos a efetuar pelos serviços obrigatórios, tal como previsto no IFSP/IPP, podem ser elegíveis para apoio ao copagamento*. *Os critérios para o apoio ao copagamento são determinados pelo Departamento de Serviços de Desenvolvimento (DDS).

Recursos sobre seguros de saúde

Na Califórnia, existem duas (2) agências estatais que fornecem informações sobre cuidados de saúde privados e tratam das dúvidas e reclamações dos consumidores. Ambas as agências prestam assistência com informações, formulários e reclamações relativas à cobertura de saúde, benefícios e serviços dos consumidores. Os formulários e materiais adequados também estão disponíveis por telefone ou online. Abaixo encontram-se os dados de contacto das duas agências estatais e, além disso, está listado o Programa Médico da Califórnia (
).

1. Departamento de Seguros da Califórnia (CDI): O CDI regula as apólices de seguro na Califórnia para proteger os consumidores de serviços de seguros. O CDI fornece informações e trata de reclamações relativas à maioria dos planos de seguro das Organizações de Prestadores Preferenciais (PPO). Se tiver um PPO, tiver alguma dúvida ou quiser apresentar uma reclamação, pode contactar o CDI por telefone através do número: 1-800-927-4357 (HELP) OU online em: www.insurance.ca.gov
   .
2. Departamento de Cuidados Geridos da Califórnia (DMHC): O DMHC fornece informações e trata de reclamações relativas às Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs) e a alguns planos PPO. (Se contactar o DMHC relativamente a um PPO abrangido pelo CDI, este encaminhá-lo-á diretamente para o Centro de Apoio adequado) dispõe de um Centro de Apoio ao Consumidor, disponível através do número: 1-888-466-2219, ou online em: www.dmha.ca.gov.
3. California for Health Care Services – The Medical Program, um programa de seguro público estadual; por favor, contacte o seu plano de saúde local, ligando para o número do serviço de apoio ao cliente que consta no verso do seu cartão de seguro médico.

Os Centros Locais de Recursos Familiares

Os coordenadores de serviços da GGRC estão empenhados em ajudá-lo a verificar a cobertura dos serviços terapêuticos no seu seguro de saúde. Podemos ajudá-lo a esclarecer dúvidas, a analisar o seu comprovativo de cobertura (EOC) e a prestar aconselhamento básico. Em última análise, cabe aos pais verificar os benefícios do seu plano de saúde e contactar a sua seguradora.

Está disponível apoio adicional através dos Centros de Recursos Familiares (FRC) do programa Early Start locais. Segue-se o seu FRC local:

Condado de San Mateo: Centro de Recursos Familiares da Gatepath
(650) 259-0189

Condado de São Francisco: Apoio às Famílias
(415) 920-5040

Condado de Marin: Matrix Parents Network and Resource Center
(800) 578-2592