Cobertura de servicios terapéuticos

Mi seguro médico

Este folleto le servirá de guía para conocer la cobertura de su seguro médico, ya sea privado o público, en lo que respecta a servicios terapéuticos y médicamente necesarios, como la logopedia, la fisioterapia, la terapia ocupacional, la terapia alimentaria y el tratamiento de salud conductual.

Paso 1: Recopile la información sanitaria
Nombre de la compañía de seguros:
Número de póliza del niño:
Su coordinador de servicios de GGRC es:

Paso 2: Llama a tu compañía de seguros (consulta las preguntas)
Nombre del agente de atención al cliente:
Fecha de la llamada:

Paso 3: Copia del Certificado de cobertura (
, EOC) o del Certificado de prestaciones (Evidence of Benefits, EOB) y determinar si los servicios terapéuticos solicitados están autorizados o denegados.

Paso 4: Ponte en contacto con tu coordinador de servicios de GGRC en
antes del el ____
(fecha) para informarse sobre las prestaciones de su plan de salud en relación con los servicios de terapia.

Preguntas para tu seguro

1. Mi hijo tiene __ meses. ¿Cubre nuestra póliza las siguientes terapias, tanto dentro como fuera de la red?
   
   • Fisioterapia
   • Tratamiento de salud conductual
   • Terapia ocupacional
   • Logopedia
   • Terapia alimentaria
   • Otros: _____
2. ¿Para qué enfermedades concretas cubre mi póliza las terapias mencionadas?
3. ¿Qué códigos ICD-10 (diagnóstico) y CPT (tratamiento) están cubiertos para su reembolso?
4. ¿Necesito una receta médica para recibir servicios de terapia?
5. ¿Tengo que solicitar una autorización previa para los servicios de terapia?
6. ¿Qué afecciones quedan específicamente excluidas de la cobertura de las terapias mencionadas?
7. ¿Cuántas sesiones cubre mi póliza? ¿Hay algún límite de tiempo? ¿Las sesiones se cubren por servicio o en total?
8. ¿Tengo que pagar una franquicia? ¿La franquicia es para toda la familia o individual? En ese caso, ¿cuánto queda por pagar de la franquicia?
9. ¿Tengo que pagar un copago? ¿A cuánto asciende?
10. ¿Tengo que programar todas las visitas antes de una fecha determinada?

Recordatorios generales

1. La ley «Trailer Bill», promulgada en California en 2009, exige a los padres que recurran a su seguro médico para obtener servicios terapéuticos médicamente necesarios (por ejemplo, logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia alimentaria y tratamiento de salud conductual) ANTES de que los centros regionales aprueben la financiación a través del Plan de Servicios Familiares Individualizados (IFSP) o del Plan Individual de la Persona (IPP).
2. Tiene derecho a solicitar una evaluación para recibir servicios terapéuticos a través de su seguro médico si cree que su hijo presenta retrasos en el desarrollo. Si su seguro médico rechaza su solicitud, tiene las dos opciones siguientes si su hijo
   cumple los criterios de elegibilidad para los servicios de los Centros Regionales en el marco del programa Early Start o de la Ley Lanterman (servicios continuados).
   • A. Puede presentar una reclamación contra la denegación. Si el plan de salud no responde en un plazo de 30 a 45 días, puede solicitar una revisión médica independiente (IMR) al Departamento de Atención Sanitaria Gestionada o al Departamento de Seguros, dependiendo del tipo de plan de salud que tenga. *Consulte el reverso de este folleto.
   • B. Puede ponerse en contacto con su coordinador de servicios del GGRC (trabajador social), ya que el Centro Regional podría financiar los servicios necesarios tal y como se indican en su IFSP/IPP.
3. Las familias que se encuentren en el nivel de pobreza o por debajo del 400 % de dicho nivel y que deban abonar copagos por los servicios obligatorios indicados en el IFSP/IPP pueden tener derecho a recibir ayuda para el pago de copagos*. *Los criterios para la ayuda al pago de copagos los establece el Departamento de Servicios de Desarrollo (DDS).

Recursos sobre seguros médicos

En California hay dos (2) organismos estatales que facilitan información sobre la asistencia sanitaria privada y atienden las consultas y reclamaciones de los consumidores. Ambos organismos ofrecen asistencia en forma de información, formularios y tramitación de reclamaciones relacionadas con la cobertura sanitaria, las prestaciones y los servicios para los consumidores. Los formularios y materiales pertinentes también están disponibles por teléfono o en línea. A continuación se incluye la información de contacto de estos dos organismos estatales y, además, se menciona el Programa Médico de California (
).

1. Departamento de Seguros de California (CDI): El CDI regula las pólizas de seguro en California para proteger a los consumidores de servicios de seguros. El CDI ofrece información y atiende las reclamaciones relacionadas con la mayoría de los planes de seguro de las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO). Si tiene un plan PPO, tiene alguna pregunta o desea presentar una queja, puede ponerse en contacto con el CDI por teléfono en el número: 1-800-927-4357 (HELP) O en línea en: www.insurance.ca.gov
   .
2. Departamento de Atención Médica Gestionada de California (DMHC): El DMHC ofrece información y atiende reclamaciones relacionadas con las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y algunas PPO. (Si se pone en contacto con el DMHC en relación con una PPO cubierta por el CDI, le pondrán directamente en contacto con el Centro de Ayuda correspondiente). Dispone de un Centro de Ayuda para el consumidor, disponible en el número: 1-888-466-2219, o en línea en: www.dmha.ca.gov.
3. «California for Health Care Services - The Medical Program», un programa estatal de seguro público: póngase en contacto con su plan de salud local llamando al número de atención al cliente que figura en el reverso de su tarjeta sanitaria.

Los Centros Locales de Recursos para las Familias

Los coordinadores de servicios de GGRC se comprometen a ayudarte a informarte sobre la cobertura de los servicios terapéuticos que ofrece tu seguro médico. Podemos ayudarte respondiendo a tus preguntas, revisando tu certificado de cobertura (EOC) y ofreciéndote asesoramiento básico. En última instancia, es responsabilidad de los padres informarse sobre las prestaciones de su plan de salud y ponerse en contacto con su aseguradora.

Se ofrece apoyo adicional a través de los Centros de Recursos Familiares (FRC) de Early Start de su zona. A continuación le indicamos cuál es su FRC local:

Condado de San Mateo: Centro de Recursos Familiares de Gatepath
(650) 259-0189

Condado de San Francisco: Apoyo a las familias
(415) 920-5040

Condado de Marin: Red de Padres y Centro de Recursos Matrix
(800) 578-2592