Phạm vi bảo hiểm cho các dịch vụ trị liệu

Bảo hiểm y tế của tôi

Tài liệu này sẽ cung cấp cho quý vị hướng dẫn để tìm hiểu về phạm vi bảo hiểm y tế tư nhân hoặc công cộng đối với các dịch vụ y tế cần thiết và điều trị như trị liệu ngôn ngữ, vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp, trị liệu dinh dưỡng và điều trị sức khỏe tâm thần.

Bước 1: Thu thập thông tin sức khỏe
Tên công ty bảo hiểm:
Số hợp đồng bảo hiểm của trẻ:
Điều phối viên dịch vụ GGRC của quý vị là:

Bước 2: Gọi cho công ty bảo hiểm của bạn (xem các câu hỏi)
Tên nhân viên chăm sóc khách hàng:
Ngày gọi:

Bước 3: Sao chép Giấy chứng nhận phạm vi bảo hiểm (
– EOC) hoặc Giấy chứng nhận quyền lợi (Evidence of Benefits – EOB) và xác định xem các dịch vụ trị liệu được yêu cầu đã được chấp thuận hay bị từ chối.

Bước 4: Liên hệ với Điều phối viên Chương trình “
” của GGRC qua ngày (ngày)
để tìm hiểu về các quyền lợi của chương trình bảo hiểm y tế của bạn đối với các dịch vụ trị liệu.

Các câu hỏi về bảo hiểm của bạn

1. Con tôi được __ tháng tuổi. Chính sách bảo hiểm của chúng tôi có chi trả cho các liệu pháp sau đây trong mạng lưới hay ngoài mạng lưới không?
   
   • Vật lý trị liệu
   • Điều trị sức khỏe tâm thần
   • Trị liệu nghề nghiệp
   • Trị liệu ngôn ngữ
   • Liệu pháp dinh dưỡng
   • Khác: _____
2. Chính sách bảo hiểm của tôi sẽ chi trả cho những bệnh lý cụ thể nào khi áp dụng các phương pháp điều trị nêu trên?
3. Những mã ICD-10 (chẩn đoán) và mã CPT (điều trị) nào được bảo hiểm chi trả?
4. Tôi có cần phải có đơn thuốc để sử dụng các dịch vụ trị liệu không?
5. Tôi có cần xin xác nhận trước cho các dịch vụ trị liệu không?
6. Những trường hợp nào cụ thể bị loại trừ khỏi phạm vi bảo hiểm của các phương pháp điều trị nêu trên?
7. Chính sách bảo hiểm của tôi sẽ chi trả cho bao nhiêu buổi điều trị? Có giới hạn thời gian không? Các buổi điều trị được chi trả theo từng dịch vụ hay tính tổng cộng?
8. Tôi có phải đóng khoản khấu trừ không? Khoản khấu trừ này áp dụng cho cả gia đình hay chỉ cho cá nhân? Nếu có, số tiền còn lại của khoản khấu trừ là bao nhiêu?
9. Tôi có phải trả phần đồng chi trả không? Số tiền là bao nhiêu?
10. Tôi có cần phải lên lịch cho tất cả các lần thăm khám trước một ngày cụ thể không?

Những lưu ý chung

1. Dự luật Trailer được thông qua tại California vào năm 2009 quy định cha mẹ phải sử dụng bảo hiểm y tế của mình để chi trả cho các dịch vụ trị liệu cần thiết về mặt y tế (ví dụ: trị liệu ngôn ngữ, vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp, trị liệu dinh dưỡng và điều trị sức khỏe hành vi) TRƯỚC KHI các trung tâm khu vực phê duyệt kinh phí thông qua Kế hoạch Dịch vụ Gia đình Cá nhân (IFSP) hoặc Kế hoạch Cá nhân (IPP).
2. Bạn có quyền yêu cầu đánh giá để được hưởng các dịch vụ trị liệu thông qua bảo hiểm y tế nếu bạn cho rằng con mình có dấu hiệu chậm phát triển. Nếu công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu của bạn, bạn có hai lựa chọn sau đây nếu con bạn
   đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện để nhận Dịch vụ của Trung tâm Khu vực theo Chương trình Early Start hoặc Đạo luật Lanterman (dịch vụ liên tục).
   • A. Quý vị có thể khiếu nại quyết định từ chối. Nếu chương trình bảo hiểm y tế không trả lời trong vòng 30–45 ngày, quý vị có thể yêu cầu một cuộc đánh giá y tế độc lập (IMR) từ Sở Quản lý Chăm sóc Sức khỏe hoặc Sở Bảo hiểm, tùy thuộc vào loại chương trình bảo hiểm y tế của quý vị. *Xem mặt sau của tờ rơi này
   • B. Quý vị có thể liên hệ với Điều phối viên Dịch vụ GGRC (Nhân viên Xã hội) của mình, vì Trung tâm Khu vực có thể tài trợ cho các dịch vụ cần thiết như đã nêu trong IFSP/IPP của quý vị.
3. Đối với các gia đình có thu nhập bằng hoặc dưới 400% mức nghèo và phải đóng phí đồng chi trả cho các dịch vụ bắt buộc theo quy định trong IFSP/IPP, quý vị có thể đủ điều kiện nhận hỗ trợ phí đồng chi trả*. *Các tiêu chí hỗ trợ phí đồng chi trả do Sở Dịch vụ Phát triển (DDS) quy định.

Tài nguyên về bảo hiểm y tế

Tại California, có hai (2) cơ quan nhà nước cung cấp thông tin về chăm sóc sức khỏe tư nhân và giải quyết các thắc mắc/khiếu nại của người tiêu dùng. Cả hai cơ quan này đều hỗ trợ cung cấp thông tin, biểu mẫu và tiếp nhận khiếu nại liên quan đến bảo hiểm y tế, quyền lợi và dịch vụ y tế dành cho người tiêu dùng. Các biểu mẫu/tài liệu cần thiết cũng có thể được cung cấp qua điện thoại hoặc trực tuyến. Dưới đây là thông tin liên hệ của hai cơ quan nhà nước này; ngoài ra, còn có thông tin về Chương trình Y tế California (
).

1. Sở Bảo hiểm California (CDI): CDI quản lý các hợp đồng bảo hiểm tại California nhằm bảo vệ người tiêu dùng sử dụng dịch vụ bảo hiểm. CDI cung cấp thông tin và giải quyết các khiếu nại liên quan đến hầu hết các chương trình bảo hiểm thuộc Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên (PPO). Nếu quý vị có PPO, có thắc mắc hoặc muốn nộp đơn khiếu nại, quý vị có thể liên hệ với CDI qua số điện thoại: 1-800-927-4357 (HELP) HOẶC trực tuyến tại: www.insurance.ca.gov
   .
2. Sở Quản lý Chăm sóc Y tế California (DMHC): DMHC cung cấp thông tin và giải quyết các khiếu nại liên quan đến các Tổ chức Bảo hiểm Y tế (HMO) và một số chương trình PPO. (Nếu quý vị liên hệ với DMHC về một PPO thuộc phạm vi bảo hiểm của CDI, họ sẽ kết nối quý vị trực tiếp với Trung tâm Hỗ trợ thích hợp) có một Trung tâm Hỗ trợ người tiêu dùng, số điện thoại: 1-888-466-2219, hoặc trực tuyến tại: www.dmha.ca.gov.
3. California for Health Care Services - Chương trình Y tế, một chương trình bảo hiểm công của tiểu bang, vui lòng liên hệ với công ty bảo hiểm y tế tại địa phương của quý vị bằng cách gọi đến số điện thoại dịch vụ khách hàng in ở mặt sau thẻ bảo hiểm y tế của quý vị.

Các Trung tâm Tài nguyên Gia đình Địa phương

Các Điều phối viên Dịch vụ của GGRC cam kết hỗ trợ quý vị trong việc tìm hiểu phạm vi bảo hiểm của bảo hiểm y tế đối với các dịch vụ trị liệu. Chúng tôi có thể hỗ trợ quý vị bằng cách giải đáp thắc mắc, xem xét Giấy chứng nhận phạm vi bảo hiểm (EOC) và cung cấp tư vấn cơ bản. Tuy nhiên, về cơ bản, phụ huynh vẫn là người chịu trách nhiệm tìm hiểu các quyền lợi của gói bảo hiểm y tế cũng như liên hệ trực tiếp với công ty bảo hiểm.

Quý vị có thể nhận được sự hỗ trợ bổ sung thông qua các Trung tâm Tài nguyên Gia đình Early Start (FRC) tại địa phương. Dưới đây là thông tin về FRC tại địa phương của quý vị:

Hạt San Mateo: Trung tâm Tài nguyên Gia đình tại Gatepath
(650) 259-0189

Hạt San Francisco: Hỗ trợ cho các gia đình
(415) 920-5040

Hạt Marin: Mạng lưới và Trung tâm Tài nguyên dành cho Phụ huynh Matrix
(800) 578-2592